Você já tentou reivindicar ao plano de saúde um tratamento que não está na lista oficial da ANS e ouviu que ele “não é obrigatório”? Essa regra mudou.
O Supremo Tribunal Federal decidiu hoje (18/09/2025) que operadoras podem ser obrigadas a cobrir procedimentos fora do rol, mas sob condições específicas.
Se você depende de um procedimento inovador ou não listado, essa decisão pode valer diretamente pra você. Saiba o que foi decidido, quando vale e o que muda de verdade.
O que decidiu o STF sobre o rol da ANS
- O STF declarou constitucional que planos privados de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos e procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- A decisão decorre de ação que contestava trechos da Lei 14.454/2022, que já havia tornado o rol da ANS exemplificativo, ou seja: não é mais uma lista restritiva obrigatória.
Quais critérios devem ser cumpridos para exigir cobertura fora do rol
Para que planos de saúde sejam obrigados a cobrir algo fora da lista oficial, todos esses requisitos precisam estar presentes:
- Prescrição médica ou odontológica feita por profissional habilitado.
- Inexistência de negativa expressa ou análise pendente da ANS sobre inclusão do tratamento.
- Não existir alternativa terapêutica viável já prevista no rol da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança com base em evidência científica (medicina baseada em evidências).
- Registro no órgão regulador (Anvisa) do procedimento ou medicamento.
O que muda para decisões judiciais e liminares
- Antes de emitir liminar (decisão urgência) favorável ao usuário, o juiz deverá verificar se houve solicitação prévia ao plano e se foi negada ou se houve demora injustificada.
- O juiz deverá consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) para fundamentar sua decisão. Não basta apenas o laudo médico do paciente.
- Se concedida liminar, deve-se oficiar (notificar) a ANS para avaliar inclusão do tratamento no rol.
Potenciais ganhos e desafios dessa decisão
Ganhos:
- Aumento de acesso para pacientes que precisam de tratamentos inovadores ou fora de uso comum, mas eficazes.
- Maior flexibilidade para demandas judiciais legítimas, menos negativas automáticas por planos de saúde.
- Fortalecimento do direito à saúde como princípio constitucional.
Desafios:
- Risco de judicialização excessiva, com muitos pedidos no Judiciário para tratamentos experimentais.
- Aumento de custos para operadoras, o que pode impactar mensalidades ou sustentabilidade dos planos.
- Necessidade de ANS atualizar o rol com mais frequência para evitar lacunas que obrigue pacientes a recorrerem aos tribunais.
CONCLUSÃO
Essa decisão do STF marca uma mudança importante: o rol da ANS deixa de ser uma muralha rígida que impede coberturas fora da lista. Agora, com critérios objetivos, existe caminho para quem precisa de tratamentos não contemplados.
Se você depende de um procedimento que foi negado pelo plano, vale conferir se cumpre todos os critérios — posso te ajudar a verificar isso passo a passo, simular possibilidade de ação judicial, ou ver se já há decisões semelhantes no seu estado. Vamos fazer isso pra seu caso concreto?
Perguntas frequentes
O que é o rol da ANS?
É uma lista de procedimentos, exames, terapias que os planos de saúde são obrigados a cobrir conforme regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Antes, muitos interpretavam que fora dessa lista o plano podia negar qualquer cobertura.
Agora posso exigir que meu plano cubra qualquer tratamento que o médico indicar?
Só se todos os critérios definidos pelo STF forem atendidos: prescrição médica, inexistência de alternativa no rol, registro ANVISA, eficácia, e se o plano não tiver negado expressamente ou estiver analisando. Não basta só o médico indicar.
Se meu plano de saúde negar um procedimento fora do rol, posso recorrer?
Sim — com base na decisão do STF. Você pode:
- Pedir para operadora analisar com os critérios aplicáveis
- Se negarem, entrar com ação judicial, mostrando que preenche os requisitos
- Usar laudo médico, registro da Anvisa e banco de dados técnico como NATJUS para fundamentar
A decisão é válida para todos os planos?
Sim, para planos privados de saúde. Todos que operam sob regulação da ANS. A lei 14.454/2022 já estabeleceu que rol seja interpretado como exemplificativo para planos contratados desde janeiro de 1999. A decisão do STF reforça isso.
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