Recebeu um “não” do seu plano de saúde para um exame, cirurgia, medicamento ou tratamento? Entenda seus direitos, como agir e garantir atendimento rápido, mesmo contra a negativa da operadora.
Por que os planos negam tratamentos?
As recusas mais frequentes acontecem por:
- Tratamento ou medicamento fora do Rol da ANS
- Procedimento considerado experimental
- Medicamentos de alto custo
- Internação domiciliar (home care)
- Materiais cirúrgicos, próteses ou órteses não previstos no contrato.
Essas negativas podem ser ilegais se um médico comprovou a necessidade.
Seus direitos garantidos por lei
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98):
- Cobertura obrigatória para procedimentos previstos no rol da ANS
- Reversão judicial possível mesmo para tratamentos fora do rol, com prescrição fundamentada.
- Direito à liminar (tutela de urgência), que garante o tratamento antes da decisão final.
- Indenização por danos morais se houver prejuízo à saúde ou espera indevida
O que fazer passo a passo
1. Solicite a negativa por escrito
Peça formalmente, por escrito, as razões da recusa, com embasamento técnico e contrato.
2. Organize documentação essencial
Reúna prescrição médica com CID, laudos, exames, protocolo e o documento de negativa oficial do plano.
3. Tente uma reavaliação administrativamente
Envie e-mail ou atestado médico solicitando revisão; registre o pedido no SAC e, se existir, na ouvidoria.
4. Registre reclamações na ANS e Procon
A ANS responde em até 5 dias; o Procon pode ajudar na mediação.
5. Vá à Justiça
Com auxílio de advogado, acione o plano pedindo a liberação imediata (liminar), indenização por danos morais e eventual reembolso.
Situações especiais
- Home care: é considerado continuidade da internação e deve ser coberto .
- Medicamentos de alto custo (ex.: oncológicos, CBD): a negativa quase sempre é reversível judicialmente.
- Materiais cirúrgicos, próteses ou órteses (OPMEs): caso médico prescreva, o plano deve custear mesmo se importados ou de marca específica.
Por que agir rápido?
- Liminares podem garantir tratamento em 24 h.
- Delays no plano podem causar agravos e gerar indenização por danos morais, até R$ 150 mil em casos graves.
- Reembolso de valores gastos com tratamento só é possível se a recusa for considerada abusiva.
Conclusão
Se seu plano de saúde negou um tratamento, saiba: você pode contestar — administrativo e judicialmente. Avalie:
- Peça justificativa por escrito
- Reúna relatório médico e provas
- Use ANS e Procon
- Entre com ação solicitando liminar e danos morais
Com bases legais e orientação jurídica, você não está sozinho e tem chance real de garantir seu direito à saúde.
Perguntas Frequentes:
1) O plano pode recusar procedimento fora do Rol da ANS?
Não, se há prescrição médica justificando a necessidade.
2) Posso conseguir liminar para tratamento urgente?
Sim. A Justiça costuma conceder liminares em até 24 horas nesses casos .
3) E se já paguei o tratamento?
É possível requerer reembolso integral e ainda indenização por danos morais.
4) O que são OPMEs e planos negam?
São materiais especiais como próteses — a negativa é abusiva se há indicação médica.
5) Como registrar queixa na ANS?
Use o site gov.br/ans ou telefone 0800; o plano tem até 5 dias para responder.
6) Posso pedir indenização por demora?
Sim, há casos com indenizações de até R$ 150 mil por negativa que trouxe risco à vida.
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